平和九峰漳州市宏顺纸业有限公司“3·5”一般机械伤害事故调查报告

    2023年3月5日2时许，位于平和县九峰镇水电厂旁的漳州市宏顺纸业有限公司发生一起人员伤亡事故，事故造成1人死亡。

    依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）有关规定，平和县人民政府成立了以县应急局党委委员林伟镇为组长、九峰镇副镇长曾建良为副组长，县公安局、县应急局、县总工会、县人社局、九峰镇人民政府等单位人员为成员的漳州市宏顺纸业有限公司“3·5”事故调查组，对该起事故进行调查。经调查认定,“3·5”事故是一起因机械伤害造成的一般生产安全责任事故。

    一、事故基本情况

  （一）事故发生经过

   2023年3月5日凌晨0时，漳州市宏顺纸业有限公司工人林某章按时到公司换班，进行水力碎浆机岗位操作。1时50分林某章操作铲车从原料堆铲原料投放到运行中的水力碎浆机内，1时53分从铲车下来往水力碎浆机方向走去，把散落在碎浆机池周围的原料用铁锹铲入池内并添加其他生产原料。林某章在水力碎浆机作业过程中未能遵守水力碎浆机的操作规程，违规在水力碎浆机运行中连续加料作业，在作业过程中不慎落入水力碎浆机内，被打浆机器伤害致死。

  （二）事故发生单位概况

   漳州市宏顺纸业有限公司, 成立于2010年04月22日，公司住所：平和县九峰镇水电厂旁，统一社会信用代码：91350628553247919A，类型：有限责任公司，法定代表人和实际控制人：曾某安，注册资本：伍拾万圆整，经营范围：年产3.5万吨生活用簿页纸（含5万吨制浆）；纸制品制造；焚化品加工、销售。营业期限：2010年04月22日至2040年04月21日。企业现有员工30人。公司法定代表人、安全生产主要负责人曾某安，持有安全生产负责人资格证书(证书编号：350604103052，有效期：2022年09月04日至2025年09月03日）。公司安全生产管理员曾某泉，持有安全生产管理员资格证书（证书编号：350604104045，有效期：2021年05月24日至2024年05月23日）。

  （三）事故现场情况

   事故发生碎浆车间位于厂房西南角，属于铁皮搭盖结构。内设一台水力碎浆机和配电箱。水力碎浆机宽2.4米，深2.1米，碎浆机进料口高出地面45厘米，通过电机带动螺旋状搅拌器进行碎纸作业。

  （四）事故发生单位安全管理情况

   根据漳州市宏顺纸业有限公司2019年9月1日重新修订汇编并实施的水力碎浆机投料安全操作规程显示：加料时必须先加注清水至相应水位，进而投料到料桶，料满后开动水力碎浆机搅拌，不准连续、强行加料以防堵塞，损坏设备。事故发生在碎浆车间，现场未见警告警示标识及安全操作规程等。经调取企业内业资料显示：漳州市宏顺纸业有限公司于2022年10月2日与林某章签订安全生产责任书，并有建立林某章新员工三级安全教育卡，根据教育卡记录，漳州市宏顺纸业有限公司于2022年10月2日和10月10日对林某章进行三级安全教育，并有对其进行试卷考试，成绩为94分，培训结果评定为合格，有建立安全生产事故隐患治理台账，台账记录2022年3月到9月隐患排查和整改治理情况。

  （五）人员伤亡和直接经济损失情况

   1.事故人员伤亡情况

   本起事故共造成1人死亡。具体情况如下：

   死者林某章，男，汉族，1971年11月14日出生，身份证号：35062819711114****，户籍所在地：福建省平和县长乐乡。2022年10月被漳州市宏顺纸业有限公司招聘为职工，从事水力碎浆机操作岗位工作。

   2.事故直接经济损失情况

   本起事故造成直接经济损失约85万元人民币。

   二、事故应急处置及评估情况

   （一）事故救援情况

   2023年3月5日2时30分许，漳州市宏顺纸业有限公司职工林某青在碎浆机岗位找不到林某章，就打电话报告公司主要负责人曾某安。曾某安立即组织公司人员寻找和打电话联系林某章，寻找未果后向九峰派出所报警。7时30分，九峰派出所民警向平和县应急指挥中心通报事故情况。接报后，平和县立即启动应急响应，组织县公安局、县应急局、县总工会、县人社局、九峰镇政府等单位全力以赴做好救援、善后处置、事故调查和维稳防控等工作。

   （二）善后情况

   事故发生后，九峰镇政府牵头九峰镇人民调解委员会、派出所及漳州市宏顺纸业有限公司等单位，对死者家属进行安抚、积极开展善后处置工作。2023年3月7日漳州市宏顺纸业有限公司与死者家属协商并达成赔偿协议。3月10日，死者尸体火化。

   三、事故原因分析

   （一）事故直接原因

   林某章在水力碎浆机作业过程中未能遵守水力碎浆机的操作规程，违规在水力碎浆机运行中进行加料作业。作业现场长期浸水导致地面湿滑，操作现场生产原料、垃圾杂物较多等因素致林某章在作业过程中不慎落入水力碎浆机内，被打浆机器伤害致死。

   （二）间接原因

   1.漳州市宏顺纸业有限公司，安全生产主体责任落实不到位，安全生产管理不到位，未制定2023年度培训计划和对从业人员进行安全生产教育和培训；虽然有制定安全生产规章制度和安全操作规程，但在发生事故的碎浆车间有较大危险因素的生产经营场所和有关设施、设备上未设置安全警示标志；虽然有建立从主要负责人到从业人员的生产安全事故隐患排查治理责任制，但无2023年度的事故隐患排查治理情况台账记录，而且未采取技术、管理措施，未及时发现并消除事故隐患是导致本起事故发生的间接原因。

   2.漳州市宏顺纸业有限公司安全管理员曾某泉，履职不到位，未按规定检查本单位的安全生产状况，未及时排查生产安全事故隐患，未及时发现、制止林某章违章作业也是事故发生的间接原因之一。

   四、有关单位和个人履职情况和存在问题

   1.漳州市宏顺纸业有限公司，安全生产主体责任落实不到位，安全生产管理不到位；虽然有制定安全生产规章制度和安全操作规程，未督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程(《中华人民共和国安全生产法》第四十四条第（一）项）；在发生事故的碎浆车间有较大危险因素的生产经营场所和有关设施、设备上未设置安全警示标志(《中华人民共和国安全生产法》第三十五条）；2023年度未制定培训计划（《中华人民共和国安全生产法》第二十一条）和对从业人员进行安全生产教育和培训(《中华人民共和国安全生产法》第二十八条），以进一步提高从业人员的安全防范意识；虽然有建立从主要负责人到从业人员的生产安全事故隐患排查治理责任制，2023年度无事故隐患排查治理情况台账记录，而且未采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患（《中华人民共和国安全生产法》第四十一条）。

   2.漳州市宏顺纸业有限公司法定代表人、安全生产主要负责人曾某安，依法履行安全生产工作职责不到位，未健全本单位安全生产责任制（《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（一）项）；未组织制定2023年度本单位安全生产教育和培训计划（《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（三）项）；虽然有建立从主要负责人到从业人员的生产安全事故隐患排查治理责任制，但2023年度未督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患(《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（五）项）。

   3.漳州市宏顺纸业有限公司安全管理员曾某泉，未根据相关制度开展检查2023年开工以来本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患；未及时有效发现、制止违章作业(《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（五）项、第（六）项）。

   五、对有关责任人员和责任单位的处理建议

   （一）对责任人员的处理建议

   1.林某章，漳州市宏顺纸业有限公司水力碎浆机操作工人，在作业过程中未能遵守水力碎浆机的操作规程，违规在机器运行中进行加料作业，忽视作业现场环境安全，作业过程中不慎落入水力碎浆机内，被打浆机器伤害致死导致本起生产安全事故发生，对本起事故应负直接责任。因林某章本人在事故中已死亡，建议不予追究责任。

   2.曾某安，漳州市宏顺纸业有限公司法定代表人、安全生产主要负责人，依法履行安全生产工作职责不到位，未健全本单位安全生产责任制，未组织制定本单位2023年度安全生产教育和培训计划，未督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患，导致发生本起生产安全事故，对本起事故应负主要领导责任，建议由平和县应急管理部门依法依规予以行政处罚。

   3曾某泉，漳州市宏顺纸业有限公司安全管理员，未根据相关制度开展检查2023年开工以来本单位的安全生产状况，未及时排查生产安全事故隐患。未有效发现、制止违章作业，导致发生本起生产安全事故，对本起事故应负重要领导责任，建议由平和县应急管理部门依法依规予以行政处罚。

   （二）对单位的处理建议

   漳州市宏顺纸业有限公司安全生产主体责任落实不到位，安全生产管理不到位，2023年度未对从业人员进行安全生产教育和培训；在发生事故的碎浆车间有较大危险因素的生产经营场所和有关设施、设备上未设置安全警示标志；无2023年度事故隐患排查治理情况台账记录，未采取技术、管理措施，未及时发现并消除事故隐患，对本起生产安全事故的发生负有责任，建议由平和县应急管理部门依法依规予以行政处罚。

   六、事故整改和防范措施

   （一）漳州市宏顺纸业有限公司，要深刻吸取事故教训，严格落实企业主体责任。一要抓好规章制度和操作规程的制定和学习贯彻。严格落实规章制度和操作规程，组织全体员工深入学习公司制定的规章制度和操作规程，提高员工做好安全生产工作的自觉性和主动性。严格落实员工安全教育培训和岗位安全操作培训制度。二要加强对生产作业现场隐患排查治理。立即整改事故现场存在的安全隐患，按照调查组检查作业现场隐患情况，认真整改隐患，完成复查验收。三要切实抓好现场安全管理工作。持续规范安全秩序，做到从业必须讲安全、过程必须受控制、行为必须受约束；做到不安全不作业、采取有效的防范措施，确保设施设备安全防护到位、从业人员遵章守纪、教育培训到位、应急处置准备充分，确保作业活动按作业规程组织开展。四要开展事故警示教育，加强事故防范和控制。要对公司全体职工开展事故警示教育，防止类似事故的再次发生。五要开展事故应急救援演练，培训员工掌握应急处置方法。

   （二）九峰镇要落实属地管理责任，采取告知、检查、约谈等方式，切实督促漳州市宏顺纸业有限公司落实安全生产主体责任，强化生产现场作业管理，督促企业严格按照有关法律法规和标准要求，认真开展现场安全隐患排查，建立健全安全管理规章制度、操作规程、作业规范。要深刻事故教训，举一反三，开展警示教育学习，防止类似事故的发生。

   （三）平和县工信局作为工贸行业主管部门，要针对事故暴露的问题和短板开展专题警示教育和专项排查治理，要按照“党政同责、一岗双责、齐抓共管”和“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的要求,强化行业管理，深入开展重大事故隐患专项排查整治2023行动，突出工作重点,落实工作责任,加强摸底排查、制定措施、落实督查检查,及时整改安全检查中发现的隐患问题。

   （四）平和县应急局作为工贸行业安全生产管理部门，要针对事故暴露的问题和短板开展专题警示教育和专项排查治理，结合《平和县工贸行业重大事故隐患专项排查整治2023行动实施方案》督促辖区内生产经营单位举一反三，切实加强事故隐患排查工作，及时消除生产安全事故隐患。要督促漳州市宏顺纸业有限公司严格按照安全生产有关法律法规落实企业主体责任，加强企业安全生产管理。

   附件：平和九峰漳州市宏顺纸业有限公司“3·5”事故责任认定意见表

平和九峰漳州市宏顺纸业有限公司“3·5”事故调查组

                          2023年6月21日