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平和县人民政府办公室关于印发2018年度

平和县城乡居民医保意外伤害补充保险

工作实施方案的通知
www.pinghe.gov.cn   发布时间:2017-11-13   作者:    来源:县政府办

平政办〔2017〕150号

 

 


 

各乡镇人民政府、安厚农场,工业园区、三平风景区管委会,县直有关单位

现将《2018年度平和县城乡居民医保意外伤害补充保险工作实施方案》印发给你们,请认真组织实施。

 

 

 平和县人民政府办公室

   2017年10月19日        

2018年度平和县城乡居民医保意外伤害

补充保险工作实施方案

 

为进一步提高城乡居民健康保障水平,切实增强城乡居民医疗保险工作实效。根据《国务院办公厅关于印发深化医疗卫生体制改革2012年主要工作安排的通知》(国办发〔2012〕20号)《国务院关于加快发展现代保险服务业的若干意见》(国发〔2014〕29号)及国家卫计委等四部委《关于商业保险机构参与新型农村合作医疗经办服务的指导意见》(卫农工发〔2012〕27号)等文件精神,结合我县实际情况,特制定本实施方案。

一、目的意义

城乡居民意外伤害补充保险是一种保障适度、保费低廉、赔付简便有效的金融扶贫手段,是对城乡居民医保制度的有效补充,对有效服务“三农”,满足城乡居民保险保障需求,促进社会主义新农村建设有着重要的意义和作用。

二、目标任务

城乡居民医保意外伤害补充保险可与城乡居民医保同时布置,同步开展,遵循自愿缴费的原则,力争做到应保尽保。

三、工作内容

(一)承保机构:中国人寿保险股份有限公司平和县支公司(以下简称“平和人寿保险”)、中国人民财产保险股份有限公司平和县支公司(以下简称“平和人保财险”)联合分乡镇承保。

为了提高工作效率,提升服务水平,经两家公司充分协商,分片区进行工作推进,片区划分具体如下:

1.平和人寿保险:文峰镇、安厚镇、山格镇、坂仔镇、霞寨镇、崎岭乡、长乐乡、南胜镇、安厚农场。

2.平和人保财险:小溪镇、五寨乡、国强乡、大溪、芦溪镇、九峰镇、秀峰乡。

(二)参保对象:全县范围内的参保人员,均可以人为单位参加,作为意外伤害补充保险的被保险人。

(三)保险期限:保险期为一年,到期可续保,保险责任与保费无变动情况下文件继续有效。

(四)缴费标准:20元/年、人

(五)保险责任(具体以保险条款为准)

1.因意外伤害导致身故保额为2万元;

2.因猝死,身故保额为0.2万元;

3.因意外伤害导致残疾最高保额为2万元;

4.因意外伤害导致门诊或住院治疗,最高保额0.2万元(扣除当地社会基本医疗保险、公费医疗保险已经补偿或给付部分以及100元的免赔额后,对其余额按80%给付比例给付医疗保险金);

5.意外住院津贴40元/天(最高限额5000元);

6.因政府机构认定的见义勇为造成的意外身故或高残最高保额6万元;

7.七十周岁(含)以上参保人员,保险责任减半。

四、工作要求

1.各乡镇(场)要充分认识开展城乡居民医保意外伤害补充保险的意义,把2018年度城乡居民医保意外伤害补充保险工作作为重要内容来布置,切实加强组织领导,加大宣传力度,争取广大群众的认可支持;明确工作责任,落实好城乡居民医保意外伤害补充保险工作,进一步提高我县城乡居民医疗工作水平。

2.平和人寿保险与平和人保财险两家保险公司要认真履行职责,遵守保险法规。要加大宣传力度,印制宣传材料,联合各乡镇(场)进村入户,增强农民的参保意识,接受咨询,解答疑惑,营造氛围;要负责征收人员培训、保费收缴对接、保费收缴统计、发放保单等工作,全面做好承保服务;要注意简化工作手续,及时查勘理赔,提升客户理赔满意度。

 

附件:2018年度平和县城乡居民医保意外伤害补充保险相关说明

 

 

 

 

 

 

附件

 

2018年度平和县城乡居民医保意外伤害

补充保险相关说明

 

一、释义

(一)外伤(意外伤害)是指以外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使被保险人身体受到的伤害。

(二)猝死:医学上指由于体内潜在的疾病引起的突然死亡。世界卫生组织(WHO)的猝死定义:“平素身体健康或貌似健康的患者,在出乎意料的短时间内,因自然疾病而突然死亡即为猝死”。从发病到死亡的时间在1小时、6小时、12小时和24小时之内的死亡者认定为猝死。

二、意外伤害补充保险补偿款领取办法

(一)外伤报案电话:发生外伤(意外伤害)事故,必须拨打人寿95519、人保95518电话报案。

(二)报销流程:参保人员把相关资料直接提交到保险公司柜台,保险公司设立专柜进行新农合意外伤害补充保险报销受理。

(三)外伤引起补偿所需材料

1.意外门诊:申请人银行账号、患者身份证原件及复印件、医院诊断证明书、门诊发票(原件)、门诊费用清单、如为交通事故,则需提供交通事故责任认定书、委托办理的,还需提供委托书及受托人身份证原件及复印件; 

2.意外住院:申请人银行账号、患者身份证原件及复印件、医院诊断证明书、住院发票复印件、住院费用汇总清单、出院小结、如为交通事故,则需提供交通事故责任认定书、委托办理的,还需提供委托书及受托人身份证原件及复印件、新农合费用结算单(加盖公章)。

3.外伤死亡:因外伤事故死亡的必须马上拨打人寿95519、人保95518电话报案。申请人银行账号、所有法定受益人身份证原件及复印件(未成年人需提供户口本原件及复印件)、公安部门及与本次事故相关部门出具的意外伤害身故证明、参保人户籍注销证明、参保人火化证、村(居)委出具受益人关系证明(需村(居)委会盖章;法定受益人为父母亲、配偶、子女)、受益人银行卡原件及复印件、委托办理的、还需提供委托书及受托人身份证原件及复印件、其他保险公司认为需提供的证明材料(如:工伤认定书,安全事故处理证明等)

4.外伤伤残:根据《人身保险伤残评定标准(行业标准)》规定,按保险金额乘以该处伤残的等级所对应的保险金给付比例赔付伤残保险金。理赔时应出具二级以上(含二级)医院、保险公司认可的其他医疗机构或鉴定机构提供的被保险人伤残程度的资料或身体伤残程度鉴定书、申请人银行账号、患者身份证原件及复印件、医院诊断证明书、出院小结、如为交通事故,则需提供交通事故责任认定书、委托办理的,还需提供委托书及受托人身份证原件及复印件。

人身保险伤残评定标准(行业标准)》对功能和残疾进行了分类和分级,将人身保险伤残程度划分为一至十级,最重为第一级,最轻为第十级。与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档,伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%,伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%,每级相差10%。

5.猝死:申请人银行账号、所有法定受益人身份证原件及复印件(未成年人需提供户口本原件及复印件)、公安部门及与本次事故相关部门出具的猝死证明、参保人户籍注销证明、参保人火化证、村(居)委出具受益人关系证明(需村(居)委会盖章;法定受益人为父母亲、配偶、子女)、受益人银行卡原件及复印件、委托办理的,还需提供委托书及受托人身份证原件及复印件,其他保险公司认为需提供的证明材料。

三、因下列情形之一,导致被保险人身故或伤残的,保险公司不承担给付保险金的责任

1.特别约定不承担责任的事项;

2.对参保人的故意杀害、故意伤害;

3.故意犯罪或抗拒依法采取的刑事强制措施;

4.自杀或故意自伤,但自杀或故意自伤时为无民事行为能力人的除外;

5.斗殴、醉酒,服用、吸食或注射毒品;

6.酒后驾驶机动车;

7.非治疗原因的整容、整形和变性手术导致的医疗事故;

8.洗牙、牙齿美白、正畸、烤瓷牙、种植牙或镶牙等牙齿保健和修复;

9.精神和行为障碍

10.战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱;

    11.核爆炸、核辐射或核污染。

 
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