户主

姓名

性别

年龄

家庭人口

家庭月人均收入

身份

证号　

保障

类别

□五保户　　　 □低保户　　　□贫困残疾人　　　□原苏区、老区国家重点优抚对象　

□革命“五老”人员　　　 □其他贫困户

家庭详细地址

家

庭

其

他

成

员

情

况

姓名

性别

出生

年月

与户主

关系

职业

身份证号

房屋

结构

□混合结构　 □木结构　 □石结构　 □生土结构　 □其他

房屋

状况

□严重破损房 □部分严重破损房 □一般破损房 □无房

房屋面积（平方米）

需拆除重建

(修缮加固)

面积（平方米）

申请

意愿

 □拆除重建　 □修缮加固

自筹资金（万元）

动工时间

总建设金额（万元）

资金渠道：

中央补助资金　　万元、省级补助资金　　万元、市县级补助　　万元、农户危房改造贷款　　万元、农户自筹资金　　万元、其他社会捐助资金　　万元。

一卡通账户

名称

账号

贫困情况

说明

　　　　　　　　　　　　　　　　　　 户主签名：　　　　　　年　　 月　　 日

村委会评议意见

 经调查和村委会评议，上述情况属实。根据本人意愿和实际情况，建议补助其（□拆除重建　 □修缮加固）住房，如作为补助对象，我们将督促其按质按时完成施工任务。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　单位（盖章）

调查人：　　 　　村主任：　　　　　　　　　　　　　　　 年　 月　 日　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 

乡镇审核意见

 经调查和评审，上述情况属实，建议补助其（□拆除重建　 □修缮加固）住房。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　单位（盖章）　

调查人：　　　　 乡镇领导：　　　　　　　　　　　　 年　 月　 日　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　

县级住房和城乡建设局审批意见

 经调查、审核，上述情况属实。经研究同意其对房屋进行（□拆除重建　 □修缮加固）共安排补助资金　　元。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　单位（盖章）

调查人：　　　　　　  负责人：　　　　　　　　　 年　 月　 日　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 

　　　县（区、市）　　　乡镇　　　 村

　　  年　月　 日

户主姓名

身份证号码

家庭人口

家庭类型

□五保户　　□低保户　　□贫困残疾人家庭　　　□原苏区、老区国家重点优抚对象　 □革命“五老”人员　 □其他

原居住地

改造方式

□集中统建 □拆除重建 □修缮加固

改造前房屋结构

□混合结构　 □木结构　 □石结构　 □生土结构　 □其他

改造前
面积

改造后
面积

改

造

验

收

记

录

属于拆除重建的，对照设计图纸，逐项检查施工情况如下：

验收人：（签名）
　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 年　　月　　 日

属于修缮加固的，重点检查加固部位修缮情况（是否符合结构安全要求）如下：

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　  验收人：（签名）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　  年　　月　　 日

资

金

补

助

已补助

剩余补助　

一卡通账号

拆除重建

修缮加固　

拆除重建

修缮加固

审批意见（是否同意该农户改造项目验收合格，并拨付剩余补助资金）：

房屋业主（签字）：

承建工匠（签字）

或施工单位负责人（签字、盖章）：　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 县级住房城乡建设局负责人

（签字、盖章）：

乡镇村建站负责人

（签字、盖章）：　　　　　

年　 月　 日

1.基本信息

户　　主

身份证号码

____________________

联系电话

2.贫困户类型

□建档立卡贫困户 □低保户 □农村分散供养特困人员 □贫困残疾人家庭 □其它贫困户

3.房屋信息

地　　址

省（市）县（区）镇（乡）村组

建造年代

年

结构形式

□土木　 □砖木 □砖土混杂 □木结构 □石木 □砖混

设防烈度

度

层　　数

□单层　 □两层

开间数量

间

建筑面积

㎡

墙体材料

前墙：后墙：山墙：内横墙：

屋面类型及材料

□平顶 □单坡 □双坡；□柁梁+檩条 □木屋架+檩条 □穿斗木构架 □硬山搁檩□小青瓦；

□粘土平瓦 □钢板瓦 □树脂瓦 □草泥顶 □茅草顶 □石板屋面 □预制板 □钢筋砼板（可多选）

4.房屋危险状况与评定

　Ⅰ房屋各组成部分：

地基基础

□a级：完好，地基、基础稳固。

□b级：基础埋深略小；有轻微不均匀沉降。

□c级：基础埋深偏小；有明显不均匀沉降。

□d级：地基失稳；基础局部或整体塌陷。

承重墙

□a级：砌筑质量良好；无裂缝、剥蚀、歪斜。

□b级：砌筑质量一般或较差；有轻微开裂或剥蚀。

□c级：砌筑质量很差；裂缝较多，剥蚀严重；纵横墙体脱闪，个别墙体歪斜。

□d级：墙体严重开裂；部分严重歪斜；局部倒塌或有倒塌危险。

木柱、梁、檩

□a级：无腐朽或虫蛀；无变形；有轻微干缩裂缝。

□b级：轻微腐朽或虫蛀；有轻微变形；构件纵向干缩裂缝深度超过木材直径的1/6。

□c级：有明显腐朽或虫蛀；梁檩跨中明显挠曲，或出现横纹裂缝；梁檩端部出现劈裂；柱身明显歪斜；柱础错位；构件纵向干缩裂缝深度超过木材直径的1/4；榫卯节点有破损或有拔榫迹象。

□d级：严重腐朽或虫蛀；梁檩跨中出现严重横纹裂缝；柱身严重歪斜；柱础严重错位；构件纵向干缩裂缝深度超过木材直径的1/3；榫卯节点失效或多处拔榫。

木屋架

□a级：无腐朽或虫蛀；无变形；自身稳定性良好。

□b级：有轻微腐朽或虫蛀；有轻微变形；自身稳定性较差。

□c级：有明显腐朽或虫蛀；下弦跨中出现横纹裂缝；端部支座移位或松动；屋架在平面内或平面外明显歪斜；榫卯节点有破损或有拔榫迹象。

□d级：严重腐朽或虫蛀；下弦跨中出现严重横纹裂缝；端部支座失效；屋架在平面内或平面外严重歪斜；榫卯节点失效或多处拔榫。

混凝土柱、梁

□a级：表面无剥蚀；无裂缝；无变形。

□b级：表面轻微剥蚀，或出现轻微开裂。

□c级：表面剥蚀严重；出现明显开裂、变形。

□d级：表面剥蚀严重，钢筋外露；出现严重开裂、变形。

屋面

□a级：无变形；无渗水现象；椽、瓦完好。

□b级：局部轻微沉陷；较小范围渗水；椽、瓦个别部位有损坏。

□c级：较大范围出现沉陷；较大范围渗水；椽、瓦有部分损坏。

□d级：较大范围出现塌陷；大范围渗水漏雨；椽、瓦损坏严重。

　Ⅱ房屋整体：

　　□A级：没有损坏，基本完好；

（房屋各组成部分：各项均应为a级；土木、砖土混杂结构，及泥浆砌筑的砖木、石木结构不应评为A级）

　　□B级：轻微破损，轻度危险；

（房屋各组成部分：至少一项为b级；土木、砖土混杂结构，及采用砌筑的砖木、石木结构最多可评为B级）

　　□C级：中度破损，中度危险；

（房屋各组成部分：至少一项为c级）

　　□D级：严重破损，严重危险。

（房屋各组成部分：至少一项为d级）

　Ⅲ房屋抗震构造措施：□基本完备　 □部分具备 □完全没有（地震高烈度设防地区填写）

5.建议　 □加固维修　 □拆除新建

评定人员或评定单位：

鉴定日期：年月日

地　址　情　况

农户情况

省

设区市

县（市、区）

乡（镇）

村民委员会

村民小组

户主姓名

身份证号

农　户　情　况

家庭人数

民族

农户贫困类型

上年家庭
年纯收入

旧住房
建造年代

旧住房
建筑面积

旧住房结构类型

农户联系电话

改　造　情　况

进度情况

改造原因

改造方式

改造后房屋
结构类型

改造后
房屋面积

改造后
房屋产权

批准日期

开工日期

竣工日期

资　金　情　况

总投资

政府补助资金

农户危房
改造贷款

农户其它
自筹资金

其中，中央补助资金　 万元、省级补助资金____ 万元、市县级补助资金____万元

改造前照片

改造中照片

改造后照片